开府办[2005]29号

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关于印发《开平市补充医疗保险暂行办法》的通知

各镇人民政府、办事处，市府直属各单位：

　　《开平市补充医疗保险暂行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请贯彻执行。

二○○五年六月三日

开平市补充医疗保险暂行办法

　　为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，建立多层次的医疗保险体系，减轻参加医疗保险的被保险人因病住院或部分特殊病种医疗费用过高所造成的经济负担，根据《印发开平市城镇职工基本医疗保险实施细则的通知》（开府〔2001〕37号）的规定，结合我市的实际，制定本暂行办法：

　　一、补充医疗保险对象、方式和实施时间
　　凡是参加我市城镇职工基本医疗保险的被保险人要参加补充医疗保险。市设立补充医疗保险基金，由市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）直接管理，被保险人在因病住院和部分特定病种门诊发生的医疗费用，医保年度内累计自付额达到规定标准至最高限额的部分（符合城镇职工基本医疗保险规定的医疗费用支付范围）由补充医疗保险基金负责支付的一种补充医疗保险办法。补充医疗保险从2005年1月1日起实施，次月可享受有关待遇。

　　二、补充医疗保险费用的筹集
　　补充医疗保险费用由基本医疗保险统筹基金与个人共负，分别按每人每月从基本医疗保险统筹基金支付4元和被保险人个人帐户支付2元，统一向市补充医疗保险基金缴交。补充医疗保险可根据基金积累、医疗消费水平变化和社会经济发展情况适当调整。

　　三、补充医疗保险待遇
　　（一）被保险人因病住院发生费用， 以医疗费结算医保年度内累计自付费用超过2000元（含2000元）至最高限额10万元（含10万元）部分为支付额，由补充医疗保险基金支付90%，个人负担10%；
　　（二）患特定病种17种（1、恶性肿瘤＜放、化疗＞；2、肾脏、心脏置换术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植术后的抗排斥治疗；3、慢性肾功能衰竭＜需透析＞；4、冠心病＜只限于反复发作的心绞痛＞；5、慢性肾功能不全＜不需透析＞；6、系统性红斑狼疮；7、恶性肿瘤＜非放、化疗＞；8、类风湿性关节炎；9、脑血管疾病<脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞>及其后遗症；10、帕金森氏综合症；11、慢性阻塞性肺气肿并反复＜并发急性＞肺感染；12、慢性活动性肝炎；13、肝硬化＜失代偿期＞；14、糖尿病＜空腹血糖≥7.8 mmo l／l或餐后2时血糖≥11.1mmo l／l＞；15、高血压病＜二期及以上＞；16、精神病类＜需长期服药＞；17、癫痫＜需长期服药＞）门诊所发生的自付费用经市社保局审核后，由市补充医疗保险基金按在医保年度内发生累计自付费用超过2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分给予90%支付。

　　四、补充医疗保险待遇管理办法
　　单位和个人不按规定缴纳基本医疗保险费用的，从欠缴的次月起，暂停享受基本医疗保险待遇，同时也暂停享受补充医疗保险待遇。单位和个人按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后才能享受基本医疗保险和补充医疗保险待遇。

　　五、补充医疗保险待遇结算办法
　　被保险人凭相关资料按市社保局规定办理申请手续，经社保局审核后再由补充医疗保险基金支付。

　　六、其他
　　（一）今后，我市补充医疗保险缴费和享受待遇标准的调整，由市劳动和社会保障局根据每年补充医疗保险的收支变化情况负责研究确定。
　　（二）市补充医疗保险基金由市社保局设专户管理，实行专款专用。补充医疗保险基金专户当年收支有结余的，结转下年度使用；当年出现不足支付的，由市基本医疗保险统筹基金补足。
　　（三）市社保局要加强对补充医疗保险基金的财务管理工作，并接受市劳动保障、财政、审计等部门监督审计检查。
　　（四）本《暂行办法》实施后，原开府办〔2003〕4号文和〔2004〕25号文同时废止。

　　七、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。