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开平市城镇职工基本医疗保险实施细则
第一条 根据《江门市基本医疗保险试行办法》（简称《试行办法》）的规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 《试行办法》第二条适用于本市行政区域内的所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织（以下简称单位）及其全部员工〔以下简称被保险人，包括国家干部、聘用干部、固定工、合同制职工、下岗职工、外商投资企业的中方员工、离岗休养人员、临时工、短期工、协约（议）工〕。
第三条
《试行办法》第二条所指的退休人员应同时具备以下条件：
（一）经市组织、人事、劳动部门批准办理退休手续，行政关系仍在本市行政区域内的；
（二）在本市社会保险机构或参加行业养老统筹按月领取退休金的。
第四条 中央、省属驻本市的单位，实行属地管理原则，参加本市基本医疗保险。
第五条
市社会保险管理部门对全市基本医疗保险的实施进行管理，主要履行以下职责：
（一）编制医疗保险发展计划；
（二）根据“以收定支”的原则，提出调整缴费比率；
（三）会同卫生、医药管理部门审核定点医疗机构、定点零售药店的资格，报市政府审批；
（四）检查、监督单位、被保险人、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、法规的情况；
（五）对违反基本医疗保险规定的单位和个人给予执罚；
（六）处理医疗保险争议。
第六条
城镇职工基本医疗保险经办机构履行以下职责：
（一）编制基本医疗保险预决算；
（二）负责全市城镇职工基本医疗保险费的筹集、支付和管理；
（三）负责全市城镇职工基本医疗保险信息、档案管理；
（四）提供城镇职工基本医疗保险咨询服务；
（五）提出改进和完善城镇职工基本医疗保险制度的具体意见和建议；
第七条 参加基本医疗保险的单位必须按实际参保人数，每月按《试行办法》第九条规定的标准缴费，医疗保险缴费工资原则上应与养老保险缴费工资一致，但不得低于市上年度职工月平均工资。
第八条
单位缴费划入个人帐户的部分，按以下年龄段按比例逐月划入：35周岁（含35周岁）以下的按本人医疗保险缴费工资的0.8%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的按本人医疗保险缴费工资的1%划入；45周岁以上至退休前的按本人医疗保险缴费工资的1.3%划入；退休后按市上年度职工月平均工资的3.6%划入。
个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。
第九条
退休人员享受基本医疗保险待遇的条件：本细则实施前已退休的人员参加基本医疗保险，由原单位按市上年度职工月平均工资6.5%的标准，一次性缴纳十年的过渡性医疗保险补偿费后，可终生享受基本医疗保险待遇；本细则实施后退休的被保险人，其缴纳基本医疗保险费年限累计不满十五年的，退休后由单位一次性按市上年度职工月平均工资6.5%的标准补足，才可终生享受基本医疗保险待遇。
第十条
被保险人住院治疗的，每次住院的医疗费用起付标准为：三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元。起付线以下（含起付线）由个人支付；超过起付线进入统筹基金与个人共付段，由统筹基金和个人按费用分段累加的方式负担。各费用段个人自付比例：
（一）医疗费用超过起付线至6000元的部分，个人自付25%；
（二）医疗费用超过6000元至14000元的部分，个人自付20%；
（三）医疗费用超过14000元至22000元的部分，个人自付15%；
（四）医疗费用超过22000元至最高限额32000元的部分，个人自付10%；
异地住院的起付线标准为700元，个人各段自付比例增加3个百分点。
退休人员住院自付比例为在职职工的60%。
第十一条
被保险人每年住院医疗费用累计超过最高限额的部分可以通过建立补充医疗保险和参加商业保险等办法解决。
第十二条 被保险人由所在单位统一按规定到市社会保险经办机构办理医疗保险登记和参保手续。
第十三条 单位参加城镇职工基本医疗保险，按以下程序提供有关资料并办理手续：
（一）社会保险登记证及相关资料；
（二）按规定填报《城镇职工基本医疗保险登记表》；
（三）被保险人的身份证（退休人员还需提供退休证）及本人一寸正面免冠半身近照两张；
（四）办理职工基本医疗保险费缴费手续；
（五）办理被保险人个人帐户卡（IC卡）手续。
第十四条 单位银行帐号发生变动、被保险人增减等时，应在变动当月26号前到市社会保险经办机构办理变更手续。被保险人在市区内变动的，其个人帐户卡可继续使用。调离本市的被保险人，单位应出具有关证明材料，到市社会保险经办机构办理有关手续。
第十五条 单位应按市养老保险缴费年度，每年六月前向市社会保险经办机构申报上年度被保险人工资情况资料，经社会保险经办机构核定后，于每年七月份调整公布城镇职工基本医疗保险缴费额。
第十六条 已参加城镇职工基本医疗保险的单位欠缴医疗保险费的，按《试行办法》第四十六条规定处理后，如发生医疗费用支出，市社会保险经办机构应即通知医疗机构，结清单位欠缴前被保险人所发生的、符合医疗保险规定的医疗费用。单位一次性补缴欠缴的基本医疗保险费和滞纳金的，可继续享受医疗保险待遇。同时，被保险人在欠缴费期间发生的符合医疗保险规定的住院医疗费用，单位可持有关有效凭证到市社会保险经办机构审核报销。
第十七条 本实施细则实施前发生的医疗费用，按原渠道解决。被保险人住院治疗时，跨年度住院的，按出院年度计算处理。
第十八条 被保险人需在市内转院的，只能向上一级定点医院转院治疗。转院时，必须经定点医疗机构科主任审核，报市社会保险经办机构备案。转往国内异地约定医院的，必须经定点医疗机构专科副主任以上医师提出申请，经医务科审核，主管院长签名，并出具转诊证明，由被保险人或亲属报市社会保险经办机构核准。特殊危急病情，经医务科或主管院长批准后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由被保险人或亲属报市社会保险经办机构核准。
未经核准而自行转院的，其住院费用医疗保险基金不予支付。
第十九条
派驻市外地方工作的被保险人或在外地长期居住的退休人员，名单要报市社会保险经办机构核定备案，方可享受与本市被保险人同等医疗保险待遇。
以上人员离开派驻地、长期居住地和出差、旅游、探亲期间因发生急、危、重病直接在外地医疗机构就医的被保险人，需住院治疗的，被保险人或其亲属应在入院后5个工作日内报市社会保险经办机构核准，否则，其医疗费用全部由被保险人自付。被保险人的住院医疗费用先由个人垫付，报销办法按本实施细则异地住院规定处理。
第二十条
城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围：
（一）服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、陪护费、护工费、陪人床位费等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3、因违法犯罪或个人过错承担的医疗费用，如斗欧、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。由于交通事故、医疗事故、生理缺陷以及其他责任事故引发的诊疗费用。
第二十一条
基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目、设施费用和其他费用：
（一）生活服务项目和服务设施费用
1、就（转）诊交通费、急救车费。
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。
3、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。
4、膳食费。
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（二）其他范围
1、未经批准，病床费用超过普通床（三等）标准部分的费用。
2、进入各级疗养院疗养费用。
3、被保险人出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
第二十二条
凡符合《开平市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《开平市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》规定条件的医疗机构、药店，可向市社会保险经办机构办理申请登记，经审核批准的可作为市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药店，并签定有关合同书。
第二十三条
市社会保险经办机构会同市卫生、药品管理部门，制定具体的定点医疗机构和定点零售药店工作质量、检查考核制度，并进行不定期的检查考核。
第二十四条
定点医疗机构和定点零售药店必须严格执行制定的医疗服务项目、药品目录及有关的收费标准。凡超出规定范围的各项费用，统筹基金不予支付。
第二十五条
由于医疗事故所造成的医疗费用，由医疗机构支付。但医疗事故发生前或发生后与医疗事故无直接关系的医疗费用，仍按本细则规定支付。
第二十六条
病人出院带药量标准为：急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天；如因疾病疗程确需增加的，须经定点医疗机构征得市社会保险经办机构同意，方可增加带药量。
第二十七条
定点医疗机构要坚持“救死扶伤，遵守医德、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”
的原则。凡违反医疗规范用药、检查、治疗的，其费用由医疗机构自行承担，城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付；已支付的应予追回，并按《试行办法》第五十条规定处理。
第二十八条
凡为城镇职工基本医疗保险提供医疗服务的定点医疗机构统一使用医疗服务收费明细结算表等医疗单据。凡不按规定执行，社会保险经办机构一律不予受理有关的医疗保险待遇结算手续，并按违反《定点医疗机构协议书》规定处罚。
第二十九条
市社会保险经办机构对定点医疗机构的住院医疗费实行“定额控制、按实结算、以丰补歉”的结算办法，定额标准由市社会保险管理部门按医疗机构的实际情况核定，并可根据医疗机构的实际收支水平进行不定期调整。
第三十条
住院费用结算：社会保险经办机构采用按定点医疗机构年人平均住院费用定额预决算的办法，向定点医疗机构结算住院费用。定额标准按定点医疗机构上年度被保险人实际发生的平均住院费用（日平均住院费用×平均住院天数）计算，并由市社会保险经办机构核定。
定额标准=
(97至99年住院费用总额-同期产科、儿科住院费总额）/（97至
99年住院总人次-同期产科、儿科住院人次）
（一）被保险人入院时，由定点医疗机构填写《城镇职工基本医疗保险住院登记表》，并报市社会保险经办机构。出院时，定点医疗机构根据本细则有关规定，收取费用总额中被保险人应自付部分的金额，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
（二）定点医疗机构每月15号前将上月住院的被保险人的《城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算表》和有关住院资料报社会保险经办机构，经社会保险经办机构审核，对不符合规定的费用从结算费用中扣减，并从实际结算额中预留10%责任保证金后，其余应拨付的部分30天内划转给定点医疗机构。
第三十一条
门诊医疗费用统一采用医疗保险卡（IC卡）或现金支付方式结算。IC卡由个人自行管理和使用，首次领卡由发卡部门免费提供使用。
第三十二条
基本医疗保险基金支出管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”为原则。基金支出全年实行总额控制，当年基金实际支出与收入出现较大差距时，由市社会保险管理部门提出相应对策，按规定的审批程序报市政府批准后执行，以保证当年统筹基金收支基本平衡。
第三十三条 本实施细则由市社会保险管理局负责解释。
第三十四条
本实施细则自2001年 12月与《试行办法》一并实施。
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