基本医疗保险有关须知

        （一）参加基本医疗保险的对象范围  

        （二）参加基本医疗保险后看病购药手续  

        （三）基本医疗保险管理

        （四）单位逾期参保或欠缴医疗保险的处理  

        （五）个人帐户与统筹基金管理  

        （六）被保险人可享受的医疗保险待遇  

（一）参加基本医疗保险的对象范围

        开平市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、城镇个体经济组织，中央、省和其他外地驻我市单位（以下简称单位）及其所属全部员工、退休人员（以下简称被保险人）；领取失业保险金期间的失业人员。上述单位和人员只要参加了社会养老保险就可参加基本医疗保险。

      在本市社会保险机构或参加行业养老统筹按月领取退休金的退休人员。

（二）参加基本医疗保险后看病购药手续

    被保险人在定点医疗机构看病时，需出示医疗保险IC卡和本人身份证，由医疗机构进行身份识别，就诊者与所持有关证件身份相符的，才能按基本医疗保险的规定结算医疗费用。

    被保险人可选择在我市任何一间定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到我市定点零售药店购药。

（三）基本医疗保险管理

    1．住院手续及住院费的结算

    被保险人在住院时，由定点医院在24小时内报市社会医疗保险经办机构备案。出院时，定点医院根据有关规定，收取住院费用总额中被保险人应自付自费部分的金额，其余属基金支付的部分由市社会医疗保险经办机构与定点医院结算。

    2．转院手续

    市内转院治疗的，原则上转往上一级定点医院。转院前，必须经定点医院科主任审核，被保险人5个工作日内报市社会医疗保险经办机构备案。

    转往江门市外医院就医的，原则上转往省内上一级公立医院。转院前，必须由定点医院专科副主任以上医师提出申请，经医务科审核，主管院长审批，出具转诊证明，由被保险人或其亲属报市社会医疗保险经办机构核准。病情危急的，经医务科或主管院长批准并出具转院证明后先行转院，并自转院之日起5个工作日内由被保险人或其亲属报市社会医疗保险经办机构核准。未经核准而自行转院的，其医疗费用全部由被保险人自付。

被保险人因病情确需直接到市外医院住院治疗的，其手续按转往市外医院就医的规定办理。

    3．转院医疗费用报销

    被保险人需转院治疗的，其住院费按重新入院计算。被保险人经核准后在市外医院住院的，其医疗费用先由被保险人垫付，出院后再凭有关资料报销。

    经核准在市外医院住院的被保险人，其住院医疗费用个人自付比例增加3个百分点。

    4．派驻外地工作的被保险人和异地定居的退休人员就医及医疗费报销规定。

    派驻市外地方工作的被保险人或在外地居住一年以上的退休人员，名单要报市社会医疗保险经办机构审核备案，有关待遇可按市内就医处理。

以上人员及因出差、旅游、探亲期间发生急、危、重病直接在市外医院就医的被保险人，需住院治疗的，被保险人或其亲属应在入院后5个工作日内报市社会医疗保险经办机构核准，有关待遇可按异地就医处理，个人自付比例增加3个百分点，否则，其医疗费用全部由被保险人自付。被保险人的门诊及住院医疗费用先由被保险人垫付，报销办法按有关规定处理。

5．国内异地住院时间一般不能超过60天，超过的必须经市社会医疗保险经办机构批准。出院后须于10个工作日内携带有关资料到市社会医疗保险经办机构，办理审核报销手续。

（四）单位逾期参保或欠缴医疗保险的处理

      逾期参保的单位，其医疗保险费要从规定的时间起补缴；新开办单位的医疗保险费要从单位成立之日起补缴。

单位如果欠缴医疗保险费，被保险人将不能再享受基本医疗保险有关待遇；单位只有按规定补缴基本医疗保险费和滞纳金后，被保险人才能从次月起享受基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用,可持有关单据到医疗保险经办机报销。

  （五）个人帐户与统筹基金管理

    1．个人帐户

该帐户主要由被保险人个人缴费的全部、单位缴费划入个人帐户的部分和帐户的利息收入所构成。

         2．统筹基金

        基本医疗保险统筹基金主要由单位缴费的一部分（除划入个人帐户部分）、统筹基金存入银行的利息收入、收取的滞纳金、各方面资助和其他合法收入所构成。统筹基金统一由社会医疗保险经办机构集中管理，主要用于支付起付额以上，最高支付限额以下和被保险人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用。记入统筹基金帐户的基本医疗保险费不作转移和退还。

（六）被保险人可享受的医疗保险待遇

         被保险人在门诊就医的，医疗费用从个人帐户支付，不足部分由被保险人自付。

被保险人需住院治疗的，每次住院在起付额以内的医疗费用，由个人支付。超过起付额至最高支付限额的医疗费用，由统筹基金与个人按规定的比例分担。

    1、各医疗机构的住院起付额如下表：

    2、住院各费用段个人自付比例：

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